Cogitandus logo

Hoe écht Continu Verbeteren in Organisaties door Operationeel te Leren

Incidentanalyse

post-its on a wall
Photo by Dan Schiumarini on Unsplash

Onafhankelijke Expertise aan uw team toevoegen

Mislukkingen doen zich voor wanneer de middelen tekortschieten om aan de eisen te voldoen.

D. Hummerdal

Het enige wat klassiek gebeurt wanneer er iets misgaat, is het 'defecte' deel (lees 'de mens') vinden en een cyclus starten van 'name, blame, shame and retrain'... Hierdoor zou het je niet mogen verbazen dat sommige kleinere incidenten en de meeste bijna-ongevallen niet worden gemeld. Rapportering is functie van de hoeveelheid vertrouwen die uw werknemers in uw organisatie hebben. Medewerkers die bang zijn om gestraft te worden steken hun nek niet uit ...

In veel opzichten is het nuttig om beroep te doen op externe expertise bij het analyseren van ongewenste gebeurtenissen, zoals de beschikbaarheid van een fris paar ogen en oren of de aanwezigheid van een neutrale partij om er maar een paar te noemen.

Wanneer u ons vraagt om uw organisatie te ondersteunen bij het analyseren van een incident, gaan we actief op zoek naar het verhaal over 'hoe' alles is gebeurd. We zullen uitzoeken wat er 'fout' ging, maar ook wat 'goed' ging.

In onze atypische benadering zoeken we niet naar de basisoorzaak. Falen is nooit een lineaire opeenvolging van gebeurtenissen, dus is er bijna nooit een basisoorzaak. In plaats van het incident in opeenvolgende delen te ontbinden, brengen we de omstandigheden op het moment van het incident in kaart. We kijken niet naar de afzonderlijke delen van het incident, maar naar de relatie tussen die delen.

In veel incidentonderzoeken volstaat het om eenvoudigweg te beschrijven wat de omstandigheden zijn waarin werk onder normale omstandigheden plaatsvindt om uit te leggen hoe het incident is gebeurd. Met deze aanpak zullen we niet alleen problemen vinden die hebben bijgedragen tot het incident, we zullen ook andere domeinen kunnen identificeren waar verbeteringen mogelijk zijn, zodat het incidentonderzoek tegelijkertijd reactief en proactief wordt.

Ook de evaluatie van succesvol uitgevoerd werk is een uitstekende gelegenheid om van te leren. Dit kan gebeuren in een veel positiever klimaat. Deze kans wordt vaak onbenut door een organisatie. Bekijk ons gedeelte over Learning Teams om te ontdekken hoe we u kunnen helpen.